血氧飽和度74%！多學(xué)科協(xié)作挑戰(zhàn)極限成功為患者切除腸癌
動(dòng)脈氧分壓只有38mmhg，血氧飽和度只有74%，重度通氣功能障礙，凝血功能比常值高了12倍……58歲的張先生（化名）為慢性呼吸功能不全患者，沒想到又查出局部晚期腸癌伴腸梗阻，唯有手術(shù)可以救命。但誰敢給他進(jìn)行手術(shù)呢？麻醉，手術(shù)，通氣，每一步都險(xiǎn)象環(huán)生，稍有不慎，手術(shù)就不是“救命”而是“致命”了。張先生和全家多處求醫(yī)希望手術(shù)切除未果。日前，江蘇省腫瘤醫(yī)院（南京醫(yī)科大學(xué)附屬腫屬醫(yī)院）結(jié)直腸外科聯(lián)合麻醉科、ICU等多部門協(xié)作，挑戰(zhàn)手術(shù)極限，成功為張先生手術(shù)切除了腸癌。
禍不單行，“呼吸衰竭”患者發(fā)現(xiàn)腸癌
58歲的張先生算不上高齡，身體卻比不上80歲的健康老人。呼吸和循環(huán)系統(tǒng)都出現(xiàn)了嚴(yán)重的功能障礙。肺氣腫，雙肺廣泛纖維化，彌漫型肺大泡，動(dòng)脈氧分壓只有38mmhg（<60mmhg即可為I型呼吸衰竭）；代償性的高血紅蛋白血癥，凝血功能高至常人的12倍……這些數(shù)據(jù)每一條都讓人頭疼不已。好在患者適應(yīng)了長期缺氧狀態(tài)，在家人幫助下生活能勉強(qiáng)自理。禍不單行的是，半年前出現(xiàn)了大便帶血，起初還以為是痔瘡沒有重視，后來癥狀越來越嚴(yán)重，腸鏡檢查確診為局部晚期腸癌伴不全腸梗阻。
直腸癌合并腸梗阻，化療放療都是禁忌，手術(shù)是最佳選擇，切除腫瘤同時(shí)消除梗阻。但是對(duì)于張先生來說，這個(gè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大了。多家醫(yī)院拒絕他手術(shù)的要求，都建議進(jìn)行保守治療。
九死一生，手術(shù)可救命也能致命
懷著一線希望，張先生一家來到省腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科就診。在朱海濤主任醫(yī)師的專家門診，張先生一家強(qiáng)烈要求手術(shù)，并要求保肛。
這么復(fù)雜的病人，朱主任也是第一次遇到。普通的局部晚期直腸癌的患者，通過規(guī)范的手術(shù)及綜合治療，五年生存率可達(dá)50%以上，一部分患者甚至可以得到治愈，可以長期生存。 但是張先生的基礎(chǔ)病這么多，朱主任也是第一次遇到。他邀請了醫(yī)院麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科專家會(huì)診，探討手術(shù)的可能性。大家都覺得手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)太大，目前患者生活還能夠勉強(qiáng)自理，手術(shù)中和手術(shù)后的任何一個(gè)關(guān)口導(dǎo)致的并發(fā)癥都可能致命。
一是麻醉關(guān)。全麻手術(shù)對(duì)于這類有重度通氣功能障礙的病人風(fēng)險(xiǎn)極高�；颊呷螡M布肺大泡，術(shù)中呼吸機(jī)進(jìn)氣壓力極難把握，稍高可能引發(fā)肺大泡破裂，而出現(xiàn)氣胸、肺不張等危險(xiǎn)；進(jìn)氣量稍低，患者又可能因供氧不足缺氧。出現(xiàn)其中任何一種情況不僅手術(shù)無法繼續(xù)，患者還會(huì)有生命危險(xiǎn)。如何找到進(jìn)氣壓的平衡點(diǎn)維持患者生命體征的穩(wěn)定，是麻醉師無法繞過的難題。
二是手術(shù)關(guān)。在嚴(yán)重低氧血癥情況下，手術(shù)吻合口瘺發(fā)生率高達(dá)80%，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的感染，出現(xiàn)腹腔感染乃至休克、死亡。此外，根治張先生的腫瘤需要切除大約15cm的腸管，再把上端的結(jié)腸游離下來和盆底直腸進(jìn)行吻合，對(duì)于其他腸癌患者只要保留結(jié)腸邊緣血管即可保證吻合口正常的供血和供氧量，而張先生嚴(yán)重低氧。必須將手術(shù)切除的范圍精準(zhǔn)地縮小、寸土必爭，最終達(dá)到I期吻合保肛的目的。醫(yī)生手術(shù)手法要特別精準(zhǔn)和巧妙。
三是術(shù)后通氣關(guān)。盡管長期低氧環(huán)境下，患者機(jī)體已經(jīng)耐受，但是患者肺功能極差，沒有肺儲(chǔ)備代償功能，術(shù)后可能無法撤除呼吸機(jī)而發(fā)生嚴(yán)重的呼吸功能衰竭而死亡。
四是栓塞關(guān)，長期低氧導(dǎo)致代償性高血紅蛋白血癥，患者凝血指標(biāo)上升12倍，血液處于高凝狀態(tài)。在手術(shù)的創(chuàng)傷刺激下，很有可能出現(xiàn)腦栓塞、肺栓塞、心血管栓塞等情況而發(fā)生猝死。
基于以上的情況，第一次會(huì)診，專家們給出了“風(fēng)險(xiǎn)太大，不建議手術(shù)”的結(jié)論。
面對(duì)這樣的結(jié)論，張先生和家人仍然渴望能夠手術(shù)。他們都知道，隨著腫瘤的進(jìn)展，張先生的腸道可能會(huì)完全梗阻，屆時(shí)要通過腹部造瘺手術(shù)將排便通路改道；如果不做造瘺手術(shù)，他將不能進(jìn)食，只能通過腸外營養(yǎng)維持生命。
看著張先生和其家人渴求的眼神，朱主任感到于心不忍。第二次組織醫(yī)院腫瘤普外科，結(jié)直腸外科，重癥醫(yī)學(xué)科，麻醉科，內(nèi)科等多學(xué)科的專家會(huì)診，再次探討手術(shù)的可能。激烈的討論后，專家們決定聯(lián)手救人。每個(gè)科室的專家都圍繞手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)共同討論，一一制定詳細(xì)的應(yīng)急預(yù)案，并反復(fù)地進(jìn)行推敲、完善。
“在預(yù)案周全的情況下，可以考慮手術(shù)�！钡诙螘�(huì)診，張先生一家終于得到了期待已久的答案。
如履薄冰，多學(xué)科聯(lián)合助力高難度手術(shù)
詳盡的預(yù)案下，經(jīng)過一周的術(shù)前準(zhǔn)備，張先生被推進(jìn)了手術(shù)室。麻醉，手術(shù)，每一步都小心翼翼。手術(shù)麻醉師蔣大明主任醫(yī)師嚴(yán)密監(jiān)測，實(shí)時(shí)調(diào)整進(jìn)氣壓，實(shí)時(shí)測定血液動(dòng)力學(xué)和血?dú)夥治�，以最低進(jìn)氣壓力滿足患者90%以上血氧飽和度的要求，以保障病人生命體征安全。朱主任團(tuán)隊(duì)在手術(shù)中仔細(xì)解剖腸系膜下動(dòng)靜脈各分支，保留住左結(jié)腸動(dòng)脈和更多的結(jié)腸側(cè)枝循環(huán)血供，以保證吻合后有足夠的血液供給，降低低氧血癥下發(fā)生吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)。3個(gè)半小時(shí)驚心動(dòng)魄的手術(shù)后，張先生被平穩(wěn)地推出了手術(shù)室。
ICU的醫(yī)護(hù)人員迎來了挑戰(zhàn)時(shí)刻。馬曙亮主任帶領(lǐng)重癥醫(yī)學(xué)科精心維護(hù)循環(huán)呼吸狀態(tài)，避免各種并發(fā)癥的發(fā)生。持續(xù)抗凝，不間斷腸內(nèi)營養(yǎng)，及時(shí)調(diào)整氧流量……馬曙亮主任團(tuán)隊(duì)每日數(shù)次在張先生床邊會(huì)診，調(diào)整治療方案�；颊咭欢瘸霈F(xiàn)了呼吸波動(dòng)、低蛋白血癥，經(jīng)過ICU團(tuán)隊(duì)及時(shí)干預(yù)得到緩解。
術(shù)后張先生一天天地好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，拔除呼吸機(jī)，術(shù)后第3天恢復(fù)排氣排便，手術(shù)成功！張先生如重生般欣喜若狂，多學(xué)科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)也如釋重負(fù)。
一周后，張先生出院了，家人一再感謝手術(shù)團(tuán)隊(duì)。朱主任感慨地說，現(xiàn)代外科不再是單打獨(dú)斗的時(shí)代，這類高風(fēng)險(xiǎn)的復(fù)雜手術(shù)，僅靠結(jié)直腸外科的醫(yī)生是無法獨(dú)立完成的，必須要有麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的保駕護(hù)航，才能保證手術(shù)順利開展。
新江蘇·中國江蘇網(wǎng)記者 孫駿 通訊員 胥林花
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