樹蘭（杭州）醫(yī)院探索“全人全程”慢病管理新模式
“真是沒想到，我這一身毛病，還能這么快好起來！”86歲的張大伯因急性膽囊炎命懸一線，外加多種疾病纏身，讓治療一度陷入困境。這場“生死救援”的背后，是樹蘭（杭州）醫(yī)院“主診醫(yī)生負責制”下，多學科團隊協(xié)同作戰(zhàn)的力量，更折射出一種全新的醫(yī)療理念——讓�？漆t(yī)生化身患者“健康管家”，以全科思維守護“全人全程”健康。
高齡患者陷“治療困局”
多學科會診打破僵局
時間倒回兩個月前，張大伯突發(fā)急性腹痛，被緊急送往當?shù)蒯t(yī)院，確診為急性膽囊炎�？蛇@份診斷書，卻讓家屬陷入了兩難。原來，張大伯的身體早已“千瘡百孔”：幾年前做過胃癌手術(shù)，近年受帕金森病困擾，雙手不停震顫，肌張力極高；還患有慢性支氣管炎，肺功能嚴重受損，稍一活動就氣喘吁吁。
“患者基礎(chǔ)病太多，手術(shù)風險極大，先放引流管保守治療，至少調(diào)理2個月，等身體條件達標了再考慮手術(shù)。”當?shù)蒯t(yī)生的評估，讓家屬心里沉甸甸的�？砂雮�月過去，張大伯的腹痛越發(fā)劇烈，還出現(xiàn)了高熱、黃疸，連飯都吃不下，身體日漸消瘦�？粗赣H痛苦的模樣，家屬決定轉(zhuǎn)院，慕名找到了樹蘭（杭州）醫(yī)院副院長、感染科主任醫(yī)師湯靈玲。
“患者入院時，情況比想象中更棘手�！睖`玲至今記得第一次見到張大伯的場景：老人躺在床上，身上插著引流管，因疼痛不時發(fā)出呻吟。
經(jīng)過全面檢查，湯靈玲對張大伯的病情進行了梳理：膽汁培養(yǎng)顯示存在糞腸球菌、白色念珠菌、陰溝腸桿菌三重感染，膽囊炎癥引發(fā)嚴重膽梗阻，手術(shù)迫在眉睫。可造影檢查又發(fā)現(xiàn)，他的心臟冠脈有一段中重度狹窄，手術(shù)中可能突發(fā)心梗；長期臥床讓他胃腸功能紊亂，嚴重便秘導致食欲銳減，營養(yǎng)攝入不足引發(fā)肌肉流失；帕金森病導致的肌張力高，讓他吞咽功能下降，喝水都容易嗆咳，術(shù)后發(fā)生吸入性肺炎的風險極高；更雪上加霜的是，此前患上的帶狀皰疹后遺癥，間斷性的皮膚刺痛讓他整夜無法安睡，身體抵抗力持續(xù)下滑。
外科醫(yī)生不敢貿(mào)然手術(shù)，內(nèi)科保守治療又控制不住病情，面對這樣的復雜病例，單一科室的力量遠遠不夠。當天，她便牽頭召集了肝膽胰外科、心內(nèi)科、麻醉科、神經(jīng)內(nèi)科、中醫(yī)科、康復科等多科室專家，一場針對張大伯的多學科聯(lián)合診療（MDT）會診隨即展開。
“當務之急是解決膽梗阻，但必須先為手術(shù)‘鋪路’�！睍\現(xiàn)場，各科室專家各抒己見，最終達成共識：康復科先介入，指導張大伯進行呼吸功能鍛煉，通過腹式呼吸、有效咳嗽訓練，增強肺功能，預防術(shù)后墜積性肺炎；中醫(yī)科采用針灸療法，一方面緩解帶狀皰疹引發(fā)的神經(jīng)痛，改善睡眠質(zhì)量；另一方面針對膽梗阻導致的口苦、膽汁反流癥狀進行調(diào)理；感染科負責靜脈營養(yǎng)支持，補充蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)素，同時通過益生菌調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)，改善便秘；心內(nèi)科制訂藥物保守治療方案，穩(wěn)定冠脈狹窄病情，為手術(shù)保駕護航；麻醉科提前評估患者的麻醉耐受度，制訂詳細的圍手術(shù)期管理計劃，做好應對突發(fā)狀況的準備。
在多學科團隊的精準“護航”下，張大伯的身體狀況一天天好轉(zhuǎn)：疼痛減輕了，能安穩(wěn)入睡；食欲逐漸恢復，便秘癥狀緩解；呼吸功能也有了明顯提升。兩周后，經(jīng)全面評估，張大伯終于達到手術(shù)條件。肝膽胰外科團隊為他順利實施了膽囊切除術(shù)，術(shù)后，張大伯再次轉(zhuǎn)回感染科進行康復治療，在醫(yī)護人員的精心照料下，一周后便康復出院。
“要是沒有這么多醫(yī)生一起想辦法，我爸可能撐不過這一關(guān)。”出院當天，張大伯的兒子再三道謝。
主診醫(yī)生“排兵布陣”
破解多慢病患者就醫(yī)難題
張大伯的案例，并非個例。隨著老齡化社會到來，像他這樣集多種慢性疾病于一身的老年人越來越多。他們往往不知道該掛哪個科的號，即便輾轉(zhuǎn)多個�？疲部赡芤蛟\療方案缺乏統(tǒng)籌，出現(xiàn)用藥沖突、治療順序混亂等問題。
“很多患者覺得便秘、咳嗽之類的‘小問題’無關(guān)緊要，實際上，這些‘小問題’往往是引發(fā)嚴重后果的‘導火索’�！睖`玲說，張大伯就是因為便秘問題，導致胃腸功能紊亂，營養(yǎng)攝入不足，進而影響了身體整體狀態(tài)，成為手術(shù)的“攔路虎”；帕金森病引發(fā)的嗆咳，看似不起眼，卻可能導致吸入性肺炎。
在湯靈玲看來，面對這類復雜患者，必須有一位“總指揮官”來統(tǒng)籌全局，對治療進行“排兵布陣”�！爸髟\醫(yī)生就像戰(zhàn)場上的總指揮官，要清楚患者當前最緊急的健康矛盾是什么，先解決什么，后處理什么，如何協(xié)調(diào)各個‘兵種’協(xié)同作戰(zhàn)，避免‘各自為戰(zhàn)’�！�
不久前，湯靈玲接診了一位頭暈、乏力的患者。檢查發(fā)現(xiàn)，她不僅有頸動脈斑塊，冠脈也有狹窄，于是先進行藥物治療。三個月后，患者準備做冠脈造影檢查，在術(shù)前評估時，湯靈玲發(fā)現(xiàn)患者有胃部不適癥狀，懷疑藥物可能對胃腸道有影響，建議患者先做胃鏡檢查，結(jié)果顯示胃部有嚴重潰瘍。她立即調(diào)整治療計劃，取消原定的造影檢查，先讓患者接受胃潰瘍治療，待病情穩(wěn)定后，再重新安排心臟相關(guān)檢查。
“患者的健康矛盾是動態(tài)變化的，主診醫(yī)生要時刻關(guān)注病情變化，及時調(diào)整治療策略�！睖`玲說，主診醫(yī)生的核心職責，就是匯總各�？漆t(yī)生的診療意見，結(jié)合患者的整體情況，制訂個性化的綜合治療方案，避免不同�？浦g的診療沖突，確保治療的安全性和有效性。
為了讓更多慢病患者享受到這樣的服務，今年，樹蘭（杭州）醫(yī)院專門開設(shè)了慢病管理中心，每天專門設(shè)立慢病診療一體化門診�！昂芏嗷颊吣弥欢褭z查報告，不知道該先看哪個科，我們的慢病門診就是為他們提供‘一站式’服務�！睖`玲介紹，患者來到慢病門診后，主診醫(yī)生會全面梳理病史，根據(jù)病情需要，主動協(xié)調(diào)相關(guān)�？漆t(yī)生進行會診。
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