43歲男子尿色就像“西瓜水” ，病因竟在這個不起眼的“小房間”里
“一個身高1米8的大男人，身材魁梧，卻滿面愁容，看起來無精打采的�！边@是浙大二院泌尿外科張哲偉主任醫(yī)師對43歲患者周先生的第一印象。
半年前開始出現血尿
坐在診室里，周先生說出了已困擾他半年的“難言之隱”——血尿�！澳虺鰜淼念伾拖裎鞴纤粯吁r紅的，雖然不痛，但感覺很可怕�！�
此前，周先生已經在其他醫(yī)院接受了超聲、泌尿系統CT掃查和膀胱鏡檢查等，醫(yī)生考慮是前列腺炎，給他開了藥物，但效果不佳，仍然斷續(xù)有血尿出現。
“我平時是搞健康管理的，總覺得這問題不會這么簡單�！敝芟壬f，自己因為擔憂，近一個月來都寢食難安，白天上班也沒精神，嚴重影響了正常的工作生活。打聽到浙大二院的泌尿外科技術先進、醫(yī)生經驗豐富，他慕名前來，就是為了找出真正的病因。
“引起血尿的原因很多，結石、炎癥、外傷都有可能， 但你這種情況，還要再做進一步檢查，最好做個增強CT�！睆堈軅プ屑毑殚喠酥芟壬牟v，根據他之前的治療情況給出了建議。
增強CT的影像從腎臟一直到膀胱，拿到周先生長約45厘米的片子后，張哲偉拉上醫(yī)療小組的主治醫(yī)生吳慧鋒、醫(yī)療顧問陳繼民一起研讀。
三個人來來回回、上上下下看了近半個小時，又多次對比了左右腎的情況，終于在左腎上盞發(fā)現了一個造影劑的充盈缺損。
“這個缺損只有指甲蓋大小，非常不起眼，很容易被遺漏，我們當時也不敢確定，又找影像科的醫(yī)生一起再次研讀了兩側腎臟的數據，才作出了初步判斷，懷疑是腎盂腫瘤�！笨紤]到周先生年紀還輕，并不屬于腫瘤好發(fā)人群，為了進一步明確病因，張哲偉和吳慧鋒再次找他溝通，決定盡快為他實施輸尿管軟鏡檢查。
撥開血塊發(fā)現“真兇”
為什么要做輸尿管軟鏡檢查？
張哲偉打了個比方——腎臟的結構就像房子的“三室一廳”，廳是腎盂，三個房間分別是上盞、中盞和下盞，周先生的這個充盈缺損在上盞，大小只有5毫米左右，就好比其中一個房間的衛(wèi)生間地板上，出現了一小塊“污漬”。
要搞清楚這塊“污漬”究竟是什么，就需要進入到房間里。
“影像學檢查是在‘房子’外面掃描，而膀胱鏡、輸尿管軟鏡這種內腔鏡，能帶著我們到達并觀察腎臟內部的每一個‘房間’，如果發(fā)現可疑病變，還能同時實施活檢�！� 張哲偉說，內腔鏡的檢查非�？简炨t(yī)生的細心和技巧，“在腎臟這么大的內部結構中尋找病變，就像公安民警在犯罪現場尋找毛發(fā)、血跡等證據，一點痕跡都不能放過�！�
輸尿管軟鏡檢查由張哲偉和吳慧鋒共同進行，在左腎上盞的一處角落里，果然發(fā)現了血塊。吳慧鋒撥開血塊，發(fā)現下方有苔蘚狀的病變，這正是周先生血尿背后的“真兇”——腎盂腫瘤。經術中快速病理檢查，提示該腫瘤為尿路上皮癌。
這也印證了張哲偉最初的影像學判斷。
微創(chuàng)手術精準切除
張哲偉說，尿路上皮腫瘤中最常見的是膀胱癌，腎盂腫瘤是比較罕見的，大概只占5%。
“腎盂尿路上皮癌惡性程度大，而且有多中心性發(fā)生的特點，按照傳統的手術方法，需要在腰部和髂窩部做兩個長達10公分以上的手術切口，再將腎（連同周圍的腎周脂肪和筋膜）、輸尿管和膀胱開口處一并完整切除�！睆堈軅フf，這種手術需要切除部分膀胱壁然后進行縫合，而縫合部位又位于盆腔深處，所以傳統的腔鏡手術在此部位縫合難度較大。
經建議，周先生選擇了機器人輔助腹腔鏡手術，這也是目前最先進的微創(chuàng)手術。
在張哲偉和吳慧鋒的密切協作下，2個半小時后，周先生的左腎、腎周脂肪、輸尿管全長和部分膀胱壁被完整切除，周圍的淋巴結也清掃干凈，膀胱精確、嚴密縫合，體表僅留下6個鑰匙孔大小的傷口和1個8公分的傷口用于完整取出腎臟。
術后病理結果提示為浸潤性尿路上皮癌，腫瘤已侵犯腎實質，屬于局部進展期腎盂癌�！叭绻^續(xù)發(fā)展下去 ，患者的3年生存率可能只有27%，預后很不樂觀，幸虧及時得到了手術干預�！�
為了盡可能提高周先生的生存率和生活質量，泌尿外科聯合放療科、影像科、營養(yǎng)科和腫瘤內科等進行了多學科會診，為周先生制定了嚴密的化療方案和詳細的膳食規(guī)劃。
經過近三個月的治療，周先生目前已恢復正常工作生活，右腎功能良好，只需定期到醫(yī)院復查即可。
專家點評
浙大二院泌尿外科主任 蔡明
該病例是極容易誤診或漏診的腎盂癌患者。在診斷過程中，體現了醫(yī)學影像科、泌尿外科和病理科環(huán)環(huán)相扣的診斷過程；反映了臨床醫(yī)師認真負責的態(tài)度，對患者一絲不茍、生命至上的精神，也充分反映了“患者與服務對象至上”的理念在實際診療工作中的踐行。在治療過程中，也體現了我院達芬奇機器人微創(chuàng)手術的水平，自2019年引進達芬奇機器人手術系統后，泌尿外科已經完成機器人微創(chuàng)手術近3000例，范圍覆蓋了泌尿系統腫瘤切除和重建等各類手術。張哲偉主任醫(yī)師擅長泌尿腫瘤的微創(chuàng)手術和尿路重建手術，而本病例的整個治療過程也充分體現了他高超的診斷和手術水平。在該病例后續(xù)的輔助治療過程中，體現了泌尿腫瘤多學科診治團隊的介入對腫瘤患者康復所帶來的積極影響和價值。
專家團隊：
張哲偉，主任醫(yī)師 解放路院區(qū) 周一上午和周三下午
陳繼民，主任醫(yī)師 解放路院區(qū) 周三上午和周五下午
白福鼎，主任醫(yī)師 解放路院區(qū) 周一上午和周四上午
王鳴， 副主任醫(yī)師 濱江院區(qū) 周日上午和周一上午
李忠義，副主任醫(yī)師 濱江院區(qū) 周五下午和周六上午
學科簡介：
浙大二院泌尿外科由我國早期著名的泌尿外科學家王歷耕教授和楊松森教授創(chuàng)立于1952年，是國內最早創(chuàng)立、最具規(guī)模的泌尿外科之一。全省醫(yī)療資源分布調整后，1998年浙大二院重建泌尿外科，現已成為人才隊伍健全、治療設備先進，技術特點鮮明，集治療、科研、教學全面發(fā)展的一流學科�？剖椰F有4個病區(qū)，擁有床位數150張，擁有獨立實驗室及達芬奇機器人3臺、腹腔鏡13臺、高功率鈥激光設備5臺、摩西鈥激光1臺、高配B超機1臺、23條輸尿管軟鏡。科室年門診就診人數超16萬余人次，年手術量1萬余例，其中微創(chuàng)手術占比達95%以上。在蔡明主任帶領下，科室前列腺增生微創(chuàng)治療（HoLEP）居全國前列，泌尿系結石微創(chuàng)治療手術量居全省首位，并常規(guī)開展機器人輔助腹腔鏡下泌尿系腫瘤根治手術及腎移植手術。
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