杭州醫(yī)保重拳出擊打擊欺詐騙保行為 守好人民群眾“救命錢”
每年的4月是全國醫(yī)�；鸨O(jiān)管集中宣傳月。
今年的集中宣傳月，杭州市醫(yī)療保障局將通過解讀醫(yī)保基金監(jiān)管相關法律法規(guī)、集中曝光典型案例等系列宣傳，增強定點醫(yī)藥機構和參保人員的法制意識、自律意識，提升公眾對基金監(jiān)管工作的認識度和參與度，營造全社會共同關注、共同維護基金安全的濃厚氛圍，提高醫(yī)�；鸬氖褂煤凸芾硭�，為醫(yī)保事業(yè)的長遠發(fā)展提供堅實保障。
什么是醫(yī)�；鸨O(jiān)管？有何意義？欺詐騙保行為有何危害？本期，我們聚焦醫(yī)�；鸨O(jiān)管，看看醫(yī)�；鸨O(jiān)管的“杭州經驗”。
不花錢就能買藥？出借醫(yī)保憑證能掙錢？用醫(yī)保卡里的錢買藥可以套現(xiàn)？注意啦，不經意間，你的行為已經屬于欺詐騙保，違法了。
什么是醫(yī)�；�？
依保兒：醫(yī)療保障基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。醫(yī)療保險基金簡稱醫(yī)保基金，是為保障參保人員基本醫(yī)療，向單位和個人籌集的專用基金，用于支付規(guī)定范圍內的個人門診、住院、購藥等醫(yī)藥費用，是我們大家的“保命錢”“救命錢”。
什么是醫(yī)�；鸨O(jiān)管？有何意義？
依保兒：醫(yī)�；鸨O(jiān)管是指對基本醫(yī)療保險（含生育保險）基金、醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障基金的監(jiān)督管理。醫(yī)�；鸨O(jiān)管實行政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律和個人守信相結合的監(jiān)管機制。
醫(yī)保基金監(jiān)管的法律依據(jù)主要包括《中華人民共和國社會保險法》和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等。
對醫(yī)療保障基金進行監(jiān)督管理，有利于保障基金安全，促進基金有效使用，維護公民醫(yī)療保障合法權益，守住人民群眾的“看病錢”“救命錢”，確保醫(yī)療保障制度可持續(xù)運行。
醫(yī)保欺詐騙保行為有什么危害？
依保兒：醫(yī)保欺詐騙保行為會造成醫(yī)保基金的流失，影響真正需要就醫(yī)購藥群眾應有的醫(yī)療保障待遇，嚴重損害廣大參保群眾的利益，社會影響惡劣。
如何參與防范欺詐騙保行為？
依保兒：大家都應該樹立主人翁意識，切實增強法律意識和風險防范意識，主動維護醫(yī)保基金安全。同時，要妥善保管好個人信息，不出租、不出借醫(yī)�？ɑ蜥t(yī)保電子憑證，自覺抵制并檢舉揭發(fā)醫(yī)保欺詐騙保行為。發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐騙保行為后，可以撥打以下杭州投訴電話進行舉報。
杭州醫(yī)�；鸨O(jiān)管工作有哪些亮點？
依保兒：近年來，杭州市醫(yī)療保障局一直以“零容忍”的態(tài)度，重拳打擊欺詐騙保行為，守護好人民群眾的每一分“救命錢”。杭州醫(yī)保以“數(shù)字賦能、綜合巡查、靶向施策”為核心，探索構建“全要素一體化、全方位常態(tài)化、全鏈條長效化”的“三全三化”醫(yī)�；鸨O(jiān)管新范式，全力筑牢醫(yī)保基金安全防線。
依托數(shù)字賦能，杭州醫(yī)保已建立起覆蓋藥品流通、診療行為、費用結算的全要素一體化數(shù)字監(jiān)管網(wǎng)絡。積極推動定點零售藥店遠程視頻云監(jiān)控全覆蓋，藥品追溯碼全上傳，形成全流程可追溯體系。智能審核系統(tǒng)上線規(guī)則清單28大類、37萬條。創(chuàng)新DRG付費監(jiān)管新路徑，建立DRG付費監(jiān)管系統(tǒng)，涵蓋“病案校驗”“病案審核”“病案在線交叉評審”三大應用。同時，開發(fā)診間結算提醒功能，上線運行“住院異�！薄伴T診異常”“高頻就診”等七大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型。
在數(shù)字監(jiān)管基礎上，杭州醫(yī)保還通過醫(yī)保基金安全體檢綜合巡查，加強行刑銜接、行紀銜接等方式打造全方位常態(tài)化協(xié)同治理體系。縱深實施“八查行動”，一體推進國家、省、市三級飛行檢查。
杭州醫(yī)保不斷完善全鏈條長效化綜合管理機制，以“大監(jiān)管”理念為指引，發(fā)揮支付方式改革、協(xié)議管理等手段在控費方面的作用。嚴控預算指標，對定點醫(yī)藥機構出現(xiàn)的預算執(zhí)行過程中指標升降幅度較大、費用增長過快等情況進行及時約談。實行床日費用梯度付費管理，床日均費下降超30%，老百姓的住院醫(yī)藥費用負擔明顯下降，醫(yī)保基金使用效能持續(xù)提升，群眾獲得感、滿意度持續(xù)增強。
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