“氣管切開不是洪水猛獸！”82歲新冠感染老人治療需要氣切，卻遭家人拒絕！急診EICU醫(yī)生急得兩次找家屬談話
浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院急診EICU病房，急診科副主任蔡華波主任醫(yī)師，每天的工作除了評估新冠患者的病情、全力救治患者外，和家屬談話，商量下一步救治舉措，也是每天的必修課。
面對重癥救治高峰，浙大邵逸夫醫(yī)院急診病房早早改成了EICU，18張床位，收治的都是直接從急診搶救室轉(zhuǎn)來的新冠感染重癥患者，絕大多數(shù)都是老年人。
要不要進一步搶救，要不要氣管切開，這樣的談話每天都在上演。有的家屬配合理解，談話順利；有的家屬猶豫、遲疑，談話就陷入膠著狀態(tài)。
是隨家屬意愿就此放棄，還是追隨醫(yī)者本心，一切從患者最舒適和最有利康復(fù)的角度出發(fā)盡最大努力，蔡華波選擇了后者。
在EICU，每天時間都不夠用，但蔡華波還是擠出時間，一次談話不行，就兩次，三次……“作為醫(yī)生，總是希望患者能盡快好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)出ICU。所以當(dāng)患者有好轉(zhuǎn)希望時，更要通過我們的專業(yè)談話，讓家屬消除疑惑，一起為患者的康復(fù)‘戰(zhàn)斗’�！�
82歲老爺子入住EICU治療有好轉(zhuǎn)
第一次談話建議“氣管切開”
兩個兒子一聽連連擺手拒絕
82歲的胡爺爺，就是蔡華波兩次找家屬談話，“搶”回來的患者。3天前，胡爺爺已從EICU轉(zhuǎn)出，在呼吸科病房繼續(xù)接受康復(fù)治療。
胡爺爺有糖尿病、腦梗、心梗等病史，心功能也不好。12月24日晚，因感染新冠后出現(xiàn)胸悶氣急癥狀，被家人送到浙大邵逸夫醫(yī)院急診。“當(dāng)時老爺子體溫近39℃，氧飽和度只有70%多，馬上給予氣管插管，呼吸機給氧，處理后，血氧濃度暫時能達到最低達標(biāo)要求�！辈倘A波提到。
進一步CT檢查，胡爺爺?shù)碾p肺已成了大白肺�？紤]到年紀(jì)大，基礎(chǔ)疾病較多，在征得家人同意后，老爺子被收治到急診EICU。
“醫(yī)生，你們努力治，治到哪算哪�！眱蓚�兒子每天都守在EICU門口，兄弟二人擔(dān)心，父親可能挺不過這一關(guān)，甚至一度悄悄準(zhǔn)備著后事。
但胡爺爺很爭氣，治療七八天后，血的指標(biāo)、肺的氧吸收能力都明顯好轉(zhuǎn)起來；飆升的血糖在醫(yī)護人員4小時一次的監(jiān)測下，管理得比較理想；繼發(fā)感染等情況，一一對癥處理。肺部CT復(fù)查，肺的炎癥較之前吸收了很多。
“老爺子在一天天好起來！”蔡華波向兩兄弟溝通治療進展。但能明顯感覺到，兩個兒子對父親的康復(fù)還是持悲觀態(tài)度。
根據(jù)胡爺爺?shù)那闆r，蔡華波認(rèn)為可以為脫離呼吸機做準(zhǔn)備，先進行三天的脫機鍛煉。但在鍛煉過程中，胡爺爺精神還有點萎靡，咳痰能力不是很好。
胡爺爺?shù)闹委熋媾R幾種選擇：一是繼續(xù)脫機鍛煉，或者轉(zhuǎn)到康復(fù)醫(yī)院繼續(xù)脫機鍛煉；二是再鍛煉幾天，看看能不能成功拔管，如果能撐過去，就勝利了；三是氣管切開，這是相對安全的手段，容易吸痰，呼吸鍛煉的進度可以加快，另外，氣管切開后不再需要鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥，患者的嘴巴解放了，可以吃東西，營養(yǎng)能跟上，此外患者手腳也可以自由活動，甚至起床，下地行走，避免長時間臥床帶來的繼發(fā)感染、褥瘡等。
第一次談話，蔡華波花半個多小時時間，向兩兄弟建議：氣管切開。沒想到，遭到了兩兄弟的拒絕，他們說，母親不想讓父親遭罪。
我們努努力，老爺子就挺過來了！
第二次談話后的兩三個小時
終于等來了“醫(yī)生，我們切！”
家人拒絕氣管切開，蔡華波嘗試讓胡爺爺脫離呼吸機，并拔了管。白天倒還好，但到了晚上，因為沒有力氣把痰咳出來，最后，胡爺爺又重新氣管插管。
氣管插管雖然能在短時間內(nèi)讓患者的氧合上去，但通常插管時間不超過10-15天。因為管子壓在聲門處，壓迫咽喉，時間長了容易糜爛。而氣管切開，雖然也有一定的風(fēng)險，但風(fēng)險與獲益相比，對患者來說，好處更多，“生活質(zhì)量是一個天一個地�！�
“醫(yī)生總是希望患者最好�，F(xiàn)在老爺子病情在好轉(zhuǎn)，氣切后，他會減少痛苦，人也清醒，手腳、嘴巴都能動，即便連著呼吸機，生活質(zhì)量會好很多。”蔡華波叫上兩兄弟，第二次談話。這一次，她的語氣里透著急切，“我能理解家屬的遲疑和猶豫，但在當(dāng)時，我心里想的是不能就這么放棄。”
兩三個小時后，蔡華波終于等到了兩兄弟的回復(fù)：“醫(yī)生，我們切�！�
氣管切開的第二天成功撤掉呼吸機
大白肺吸收大半
兩天后轉(zhuǎn)到呼吸科病房
1月5日，做好準(zhǔn)備工作后，蔡華波順利為胡爺爺做了床邊氣管切開，直徑不到2厘米的氣切切口，放置了一個小罩子，一頭連著氧氣。當(dāng)天晚上，胡爺爺就開始進行呼吸鍛煉，第二天便成功撤掉了呼吸機。除了不能講話，胡爺爺?shù)木駹顟B(tài)不錯，能起身坐在病床上了。1月7日再次復(fù)查CT，他的大白肺吸收了大半，氧飽和度也在正常范圍。之后，胡爺爺順利轉(zhuǎn)出EICU，進入呼吸科病房繼續(xù)康復(fù)鍛煉。等他的肺炎恢復(fù)再好一些，咳痰情況好轉(zhuǎn)，氣切口的小罩子就可以拿掉，那個不起眼的小小切口，兩三天就能愈合。
“氣管切開不是洪水猛獸，臨床上很多人對它存在誤解�！辈倘A波感慨。她表示，適合氣管切開的患者，通常是那些有肺部或其他疾病，因為自身呼吸能力不夠，需要一個連接口，把肺和呼吸機連在一起。這些患者的生命體征必須是比較穩(wěn)定的，經(jīng)過評估有望生存較長時間。
“事實上，氣管切開，意味著患者的病情在好轉(zhuǎn)，一定程度上來講，是希望的象征。”蔡華波表示，氣管切開雖然有一定風(fēng)險，但這個風(fēng)險可控。更重要的是，氣管切開后可以有效降低臥床帶來的再次肺部感染風(fēng)險，并且脫掉呼吸機的成功率也明顯增加。尤其對高齡老人來說，氣切后，行動不再受限，對于呼吸肌的鍛煉有很大好處。
重癥ICU傳來積極信號：
轉(zhuǎn)出病人和轉(zhuǎn)入病人達到了相對平衡
收治非新冠重癥患者多起來了
“前幾個禮拜，我們ICU每天都要加床。這兩天已經(jīng)不需要擴床位了，轉(zhuǎn)出的病人和轉(zhuǎn)入的病人達到了相對平衡。這幾天，兩院區(qū)每天有十多位新冠重癥患者病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)出ICU�！闭愦笊垡莘蜥t(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科常務(wù)副主任郭豐主任醫(yī)師提到，以1月9日為例，浙大邵逸夫醫(yī)院慶春院區(qū)和錢塘院區(qū)ICU共轉(zhuǎn)出16位患者，88歲的沈大爺就是其中一個。沈大爺糖尿病20多年，高血壓30年，冠心病10多年，還有三度房室傳導(dǎo)阻滯，心衰腎衰呼衰，血鉀只有七點幾，感染后送到送到邵逸夫醫(yī)院ICU救治，經(jīng)過一周的治療，成功撤掉呼吸機，1月9日順利轉(zhuǎn)入呼吸科病房。郭豐說，
浙大邵逸夫醫(yī)院ICU收治的患者也在悄悄發(fā)生變化，“前段時間ICU收治的90%-95%都是新冠重癥患者，昨天非新冠重癥患者多起來了，和新冠重癥患者各占比50%左右。”郭豐提到。
1月9日，浙大邵逸夫醫(yī)院ICU新收治好幾個非新冠重癥患者，“有個16歲的孩子服用大量藥物過敏，有個25歲的男生高脂血癥加酮癥酸中毒、重癥胰腺炎，還有腸系膜動脈栓塞的患者�！�
這幾天，郭豐開始慢慢有時間，通過線上指導(dǎo)等形式，會診一些疑難復(fù)雜病例�！白鳛榇髮W(xué)附屬醫(yī)院，我們有教學(xué)的義務(wù)和職責(zé)�！�
對于正在攀升的基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診需求，郭豐盡可能通過線上線下指導(dǎo)，讓病情相對能控制的患者留在基層醫(yī)院治療，篩出真正急危重癥，第一時間落實轉(zhuǎn)診。
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