冬季“腿�！鼻f別拖！嚴(yán)重的可能截肢，注意3個(gè)危險(xiǎn)信號
方欣 杭州市腫瘤醫(yī)院黨委副書記、院長，杭州市第一人民醫(yī)院血管外科學(xué)科帶頭人，杭州市第一人民醫(yī)院集團(tuán)血管外科中心主任。兼任國際脈管聯(lián)盟中國分會青委會副主任委員，中國人體健康科技促進(jìn)會血管外科專業(yè)委員會常務(wù)委員，中國醫(yī)師協(xié)會血管外科分會及腔內(nèi)血管學(xué)分會青年委員，浙江省糖尿病足聯(lián)盟副主席，浙江省醫(yī)學(xué)會血管外科分會常務(wù)委員，浙江省醫(yī)師協(xié)會血管外科醫(yī)師分會常務(wù)委員，浙江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會周圍血管病專業(yè)委員會常務(wù)委員，杭州市醫(yī)學(xué)會血管外科分會主任委員。 擅長各種周圍血管疾病的診治，尤其擅長下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的腔內(nèi)微創(chuàng)治療，糖尿病足的血運(yùn)重建，主動(dòng)脈疾病的微創(chuàng)手術(shù)治療，頸動(dòng)脈狹窄的開放及微創(chuàng)手術(shù)，靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防和治療，靜脈曲張的個(gè)體化手術(shù)治療等。
提到血管疾病，大家最常想到的是“心�！薄澳X�！�，其實(shí)，還有一個(gè)“沉默的殺手”——“腿�！�。
“腿�！奔聪轮珓�(dòng)脈硬化閉塞癥，主要是由于下肢動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄甚至閉塞，從而造成下肢動(dòng)脈的缺血。這種疾病早期往往沒有明顯癥狀，因而極易被忽視，隨著病情的發(fā)展可導(dǎo)致下肢疼痛、缺血甚至壞死，是一種十分兇險(xiǎn)的疾病。
今天，我們邀請杭州市第一人民醫(yī)院血管外科學(xué)科帶頭人、主任方欣教授，來和大家聊一聊下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的方方面面。
側(cè)枝代償不足
基礎(chǔ)疾病控制不佳
天冷后這類患者明顯增加
自從12月開始降溫之后，到急診來就診的下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的患者明顯增加了，這是因?yàn)樘鞖馀偷臅r(shí)候，還有足夠的側(cè)枝代償，而天冷之后血管收縮，側(cè)枝代償不足，還有一些人基礎(chǔ)疾病控制不佳，就容易誘發(fā)下肢動(dòng)脈血栓，從而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。
從門急診和手術(shù)情況來看，其中有不少患者都已經(jīng)出現(xiàn)了比較嚴(yán)重的下肢缺血癥狀，包括靜息痛、潰瘍等，有些甚至需要截肢。
上周我們接診了一位74歲的老太太，她患有尿毒癥多年，6年前就曾因?yàn)樽笙轮毖鲞^支架手術(shù)，當(dāng)時(shí)病情還不算太嚴(yán)重，但就在最近兩周，她突然出現(xiàn)了急性的下肢缺血癥狀的加重，疼得晚上都沒法睡覺。
家人送她來到醫(yī)院急診后，我們完善CT檢查發(fā)現(xiàn)，她的下肢血管有非常明顯的鈣化，左下肢從股淺動(dòng)脈的起始部一直到腘動(dòng)脈遠(yuǎn)端都已經(jīng)完全閉塞，術(shù)前判斷有動(dòng)脈硬化進(jìn)展的因素，也有血栓的因素。
完善相關(guān)檢查后，我們馬上給她做了下肢血流重建的手術(shù)。手術(shù)過程很艱辛，因?yàn)槟蚨景Y患者血管鈣化嚴(yán)重，再加上病變血管長達(dá)35厘米，幾乎全部都閉塞了。我們先用導(dǎo)絲通過膝下做了即刻的血栓清理，暴露出動(dòng)脈硬化的原始病變后，再進(jìn)行球囊擴(kuò)張并植入新的支架。
手術(shù)效果可以說是立竿見影，術(shù)后患者反映，疼痛感馬上就消失了。
關(guān)注血管鈣化
血管外科手術(shù)“最大的敵人”
對于血管鈣化嚴(yán)重的患者來說，即便做了手術(shù)，后續(xù)血管依然可能存在彈性回縮的情況。
為什么說鈣化性病變是血管外科手術(shù)“最大的敵人”？對于血管外科醫(yī)生來說，無論是做開放手術(shù)還是做腔內(nèi)的微創(chuàng)手術(shù)，鈣化都會帶來非常大的挑戰(zhàn)。
首先是因?yàn)殚_通的過程會非常艱辛，鈣化是什么樣的？我們可以理解成路邊有一塊石頭，鈣化的部分就有這么硬，有時(shí)候開放手術(shù)中用剪刀都剪不動(dòng)，微創(chuàng)手術(shù)中導(dǎo)絲的通過也更為復(fù)雜；其次是使用球囊擴(kuò)張的過程也會非常痛苦，尤其是針對那些珊瑚礁樣的鈣化，即便是高壓球囊和特殊球囊，擴(kuò)張的效果可能也有限；最后是管腔的維持，也是比較艱難的。
所以嚴(yán)重的血管鈣化也經(jīng)常被稱為血管外科手術(shù)“最大的敵人”，在國內(nèi)外血管外科領(lǐng)域，我們在討論很多復(fù)雜病例時(shí)，這都是一個(gè)繞不開的話題。
血管鈣化病變是一個(gè)日積月累的過程，隨著年齡的增長，鈣化也是血管老化的表現(xiàn)之一。大家在體檢的過程中可以通過篩查發(fā)現(xiàn)，尤其是糖尿病、腎功能衰竭進(jìn)行透析的患者，鈣磷代謝異常，大量的鈣鹽會沉積在血管壁上，血管鈣化的發(fā)生率更高。
“對付”嚴(yán)重鈣化
可以選擇這三種方式
“對付”嚴(yán)重鈣化，根據(jù)不同的位置和病情，我們也會采取不同的治療手段和方式。
鈣化的位置如果是在股總動(dòng)脈，我們可以采取復(fù)合手術(shù)的方式，剝離鈣化，先擴(kuò)展近端容量，再處理遠(yuǎn)端病變。
如果是股淺動(dòng)脈鈣化，我們可以采用減容技術(shù)，使斑塊的負(fù)荷減輕，把斑塊磨成非常小的碎片，再抽離出來。減容技術(shù)是通過機(jī)械的手段將鈣化斑塊清除，以擴(kuò)大管腔，具有更大的管腔獲得率、更低的夾層發(fā)生率以及較好的中遠(yuǎn)期通暢率。打個(gè)比方，如果血管是隧道，鈣化就是附著在隧道壁上的“垃圾”，減容技術(shù)可以通過旋切將這些大塊的“垃圾”碾磨成非常小的碎片，從而更好地進(jìn)行清理。
當(dāng)然，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，針對鈣化性病變，我們的治療方式也在不斷進(jìn)步，比如現(xiàn)在有一種震波球囊，它能夠通過電極發(fā)射特殊的超聲波，“遇硬則剛、遇軟則柔”。震波球囊在送至指定病變位置后，球囊會充氣膨脹，但不會像傳統(tǒng)的血管擴(kuò)張球囊那樣對血管施加機(jī)械壓力。相反，它內(nèi)置的小型聲波發(fā)射器開始工作，產(chǎn)生一系列低壓脈沖聲波。
這些聲波主要針對血管壁上的鈣化斑塊，通過微觀振動(dòng)，它們能在不損傷血管本身的情況下，破碎和裂解斑塊內(nèi)的鈣化物質(zhì)，從而使血管壁變得更加柔軟和可擴(kuò)展。
震波球囊能夠針對性地只破壞鈣化斑塊，而幾乎不對周圍健康組織造成損害，從而降低了手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，提高了手術(shù)的整體成功率和安全性。
血管問題其實(shí)是全身性疾病 這幾類人群要特別注意
我們科室平均每年要做近300臺下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的手術(shù)，很多患者來就診的時(shí)候，情況都已經(jīng)非常嚴(yán)重了。
我曾遇到過一些七八十歲的獨(dú)居老人，因?yàn)槿狈ο鄳?yīng)的健康知識，剛開始發(fā)現(xiàn)腿疼時(shí)總是想著忍一忍就過去了，病情越拖越重，來急診就診的時(shí)候腿部已經(jīng)發(fā)生潰爛，開始流膿流液，甚至足趾發(fā)黑壞死。這種情況下，需要有經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)醫(yī)生先對血管條件進(jìn)行精準(zhǔn)評估，比如腳趾發(fā)黑，有時(shí)候并不僅僅只是腳趾血管的問題，原因可能在于髂動(dòng)脈或是股動(dòng)脈的閉塞，如果不把這兩段血管開通，患者面臨的可能不僅僅是截掉腳趾的問題，甚至需要膝上截肢了。
雖然我們的手術(shù)成功率在95%以上，但從接診情況來看，很多人對于下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的認(rèn)識還存在不足。
這個(gè)疾病多發(fā)于60周歲以上的中老年人群，很多老年人平時(shí)更多關(guān)注心腦血管，忽視了動(dòng)脈血管。其實(shí)心腦血管涵蓋的應(yīng)該是三個(gè)系統(tǒng)，即心血管、 腦血管和外周血管。
很多動(dòng)脈病變的發(fā)生和發(fā)展，原理都是相同的。血管疾病本質(zhì)上是一種全身性疾病。
舉例來說，有下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的患者，我們常規(guī)也會去篩查頸動(dòng)脈斑塊，相應(yīng)的在心內(nèi)科或神經(jīng)內(nèi)科處理心腦血管問題時(shí)，也要考慮一下是否需要篩查下肢動(dòng)脈的病變，從而進(jìn)行恰當(dāng)、全面的治療。
冬季氣溫變化大，像高血壓、糖尿病、高脂血癥等“三高”人群，還有長期吸煙的人群，都屬于血管疾病的高危群體，尤其要引起注意。
注意下肢動(dòng)脈硬化閉塞的危險(xiǎn)信號
寒冷冬季不要長時(shí)間熱水泡腳
如何判斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞的危險(xiǎn)信號？大家可以從以下幾方面做個(gè)自我評估：首先，看一看足部顏色是否紅潤，雙腳顏色是否一樣；其次，摸一摸足部溫度怎么樣，如果足部溫度偏低，就要引起警惕；此外，留意足背動(dòng)脈的跳動(dòng)是否清晰有力。
除了早期發(fā)現(xiàn)這些危險(xiǎn)信號，基礎(chǔ)疾病的控制也是重要的預(yù)防因素。尤其是本身就患有糖尿病、高血壓、尿毒癥等基礎(chǔ)疾病的患者，是血管病變的高危人群，一定要遵醫(yī)囑定時(shí)服藥，不能擅自減藥或是停藥，盡量避免病情波動(dòng)，從而影響血管健康。
在寒冷冬季，高危人群要注意下肢保暖，盡量避免外傷的出現(xiàn)，有泡腳習(xí)慣的人要控制溫度和時(shí)間，水溫不宜太高，時(shí)間不宜太長。不少老年人喜歡臨睡前泡個(gè)腳，認(rèn)為熱水泡腳可以促進(jìn)血液循環(huán)，提升足部的溫度，其實(shí)這樣的認(rèn)識是錯(cuò)誤的。因?yàn)閷τ趪?yán)重下肢動(dòng)脈閉塞缺血的患者來說，如果長時(shí)間用熱水泡腳，會使局部的需血、需氧量的要求提高，但這部分患者的足部供血又是不足的。這樣的情況下，反而會加重下肢的缺血。
最后要提醒廣大患者的是，一旦出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，要及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院的血管外科就診，請專科醫(yī)生判斷病情，進(jìn)而確定治療方案。
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