葉建明 杭州市第一人民醫(yī)院胸外科主任醫(yī)師
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最鮮活的病例在臨床，最實(shí)用的健康建議來自臨床醫(yī)生。浙醫(yī)在線特別開設(shè)《醫(yī)生有話說》專欄，邀請浙江省內(nèi)各家醫(yī)院各個(gè)科室的臨床醫(yī)生親自撰文，解讀當(dāng)下健康熱點(diǎn)，根據(jù)最近臨床接診的典型病例進(jìn)行健康科普，對門診中發(fā)現(xiàn)的患者在治療或養(yǎng)生時(shí)出現(xiàn)的誤區(qū)進(jìn)行提醒，以及醫(yī)生對某一疾病在治療方面的思考、看法、研究等。
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來自省外的A先生，他在2018年體檢時(shí)，發(fā)現(xiàn)右肺中葉有個(gè)6毫米左右的磨玻璃結(jié)節(jié)，一直在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院定期復(fù)查。2023年10月復(fù)查時(shí)，提示結(jié)節(jié)大小約7毫米×6毫米。當(dāng)時(shí)他找到我咨詢，經(jīng)過仔細(xì)閱片并對比不同時(shí)間段的影像后，認(rèn)為結(jié)節(jié)自提供影像資料的2018年時(shí)就是磨玻璃密度，輪廓與邊界清楚，沒有實(shí)性成分，中間密度稍低，考慮腫瘤范疇，原位癌或微浸潤性腺癌可能性較大。KWZ新江南網(wǎng)|江南區(qū)域知名綜合門戶網(wǎng)

但是它密度低，沒有實(shí)性成分，風(fēng)險(xiǎn)還不大，沒有到一定要干預(yù)的程度，極大可能是再觀察三五年甚至十年也不見得一定會(huì)進(jìn)展。我給他的建議仍可半年到一年之間復(fù)查隨訪，可以不用急著手術(shù)。KWZ新江南網(wǎng)|江南區(qū)域知名綜合門戶網(wǎng)

今年3月，A先生又復(fù)查了CT，再次來我的門診咨詢。鑒于影像對比仍無明顯變化，所以還是建議先常規(guī)年度復(fù)查隨訪，若有進(jìn)展再考慮干預(yù)處理，屆時(shí)只需單孔胸腔鏡下微創(chuàng)手術(shù)切除即可。KWZ新江南網(wǎng)|江南區(qū)域知名綜合門戶網(wǎng)

但A先生很焦慮，回去后，他還是在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行了結(jié)節(jié)切除手術(shù)，病理顯示是“浸潤性腺癌”。KWZ新江南網(wǎng)|江南區(qū)域知名綜合門戶網(wǎng)

值得思考的是，肺結(jié)節(jié)影像上是磨玻璃密度，且隨訪5年也沒有發(fā)生明顯變化，這樣的惰性浸潤性腺癌，必須要開刀嗎？開了會(huì)不會(huì)仍有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)？KWZ新江南網(wǎng)|江南區(qū)域知名綜合門戶網(wǎng)

其實(shí)，目前磨玻璃結(jié)節(jié)在早期肺癌的患者中，有兩個(gè)誤區(qū)：KWZ新江南網(wǎng)|江南區(qū)域知名綜合門戶網(wǎng)

一是肺癌都得盡快手術(shù)：在傳統(tǒng)觀念中，這是成立的。因?yàn)橐郧暗捏w檢都是拍胸片，或者有癥狀了才會(huì)去檢查，一查出來大部分已經(jīng)是中晚期，即使早期的肺癌，也極少在1厘米內(nèi)，更別說磨玻璃密度的了。但近年來檢出的肺結(jié)節(jié)，尤其是磨玻璃結(jié)節(jié)考慮早期肺癌的，很多都是相對惰性、發(fā)展慢、觀察窗口期長，隨訪到有進(jìn)展變化再處理也不遲，并不影響預(yù)后。KWZ新江南網(wǎng)|江南區(qū)域知名綜合門戶網(wǎng)

二是浸潤性癌等于會(huì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移：這也不正確。在純磨玻璃結(jié)節(jié)中，病理可以是原位癌，也可以是微浸潤性腺癌，甚至可以是浸潤性腺癌貼壁為主型，以及部分腺泡型的也可表現(xiàn)為影像上的純磨玻璃密度。國內(nèi)外已經(jīng)有許多文獻(xiàn)與研究表明，只要是純磨玻璃密度肺結(jié)節(jié)，不管最后病理類型是什么，都幾乎沒有轉(zhuǎn)移，所以不必?fù)?dān)心純磨表現(xiàn)的浸潤性癌會(huì)轉(zhuǎn)移。KWZ新江南網(wǎng)|江南區(qū)域知名綜合門戶網(wǎng)

當(dāng)然，從危險(xiǎn)性角度來講，除了病理上的類型與亞型，“隨訪進(jìn)展情況”更能反映病灶的惡性程度。試想，如果發(fā)現(xiàn)幾年都不進(jìn)展的肺癌，即使最后病理是浸潤性癌，就如今天分享的這個(gè)A先生的情況，他前后隨訪達(dá)5年余，提供的影像資料基本上沒有明顯變化，再繼續(xù)隨訪風(fēng)險(xiǎn)也很小。KWZ新江南網(wǎng)|江南區(qū)域知名綜合門戶網(wǎng)

我認(rèn)為，近年來，越來越多磨玻璃密度的肺結(jié)節(jié)術(shù)后被診斷為浸潤性腺癌，會(huì)造成患者的焦慮、恐慌。對于像這樣多年隨訪也不進(jìn)展的類型，我們是否應(yīng)該考慮：是不是所有磨玻璃肺癌都該一切了之？KWZ新江南網(wǎng)|江南區(qū)域知名綜合門戶網(wǎng)

從另一角度說，病理標(biāo)本也是醫(yī)生判斷的，不同醫(yī)院、不同醫(yī)生的判定存在出入，是否真的是浸潤性？或許換個(gè)醫(yī)生又診斷為微浸潤性了，這完全是可能的。所以病理仍得與影像以及隨訪情況相結(jié)合，來判斷結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)程度，而不能只憑病理報(bào)告作為唯一的依據(jù)。KWZ新江南網(wǎng)|江南區(qū)域知名綜合門戶網(wǎng)

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